Artrite reumatoide: cause, sintomi, terapie

L’artrite reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria autoimmune cronica che colpisce le articolazioni, presente in tutto il mondo e a tutte le latitudini. La sua prevalenza (numero di casi nella popolazione generale) è compresa tra lo 0,46% e l’1%; In Italia la prevalenza è di un malato ogni 250 abitanti. Nel nostro Paese vi sono quindi circa 400.000 malati di artrite reumatoide.

L’incidenza è di 2-4 nuovi casi per anno su 10.000 individui adulti. La malattia colpisce il sesso femminile più frequentemente del sesso maschile con un rapporto donna/uomo di 3-4:1. La fascia di età dove si registra una maggiore incidenza è quella compresa fra i 40 e i 60 anni, anche se si può manifestare a tutte le età, compresa quella infantile e senile.

Tra le malattie osteoarticolari, l’artrite reumatoide rappresenta la malattia più severa in termini di danno strutturale delle articolazioni, di danno osseo secondario, di complicanze extra-articolari, di comorbidità associate e di rischio di mortalità.

Come accade per altre malattie autoimmuni (come il lupus eritematoso sistemico e la sclerodermia) è lo stesso sistema immunitario - che di norma difende l’organismo dalle aggressioni esterne - ad attaccare i tessuti sani, non riconoscendoli come tali.

Nel caso dell’artrite reumatoide, il “bersaglio” privilegiato del processo infiammatorio cronico è la membrana sinoviale, che è il foglietto di rivestimento interno della capsula articolare e che si riflette ai margini di questa andando poi a rivestire le superfici ossee articolari.

Tale membrana reagisce all'infiammazione aumentando di volume e dando origine al panno sinoviale. Questo si espande fino a provocare la graduale distruzione della cartilagine, ma il processo proliferativo-infiammatorio nei casi più gravi arriva ad interessare la superficie ossea ed i tessuti circostanti (osso subcondrale, capsule, tendini, legamenti) portando nel tempo ad una  condizione di invalidità.

L’infiammazione può inoltre coinvolgere altri distretti dell’organismo, quali  i vasi sanguigni, le sierose, i muscoli, i polmoni, i  reni, il cuore, il sistema nervoso centrale e periferico, l’apparato visivo e quello emopoietico.

La causa dell’artrite reumatoide non è ancora completamente nota, ma di certo la sua patogenesi è multifattoriale. In soggetti geneticamente predisposti, un evento scatenante sarebbe responsabile dell’inizio della cascata di eventi che esita nell’infiammazione articolare.

Le ricerche condotte finora hanno individuato diversi fattori di rischio coinvolti nella patogenesi della malattia, quali fattori genetici e ambientali. Tra i fattori di rischio non genetici ritroviamo il genere, l’età, l’esposizione al fumo di sigaretta, fattori alimentari, fattori ormonali, fattori socio-economici e agenti di natura infettiva.

Sembra che alcuni fattori ambientali, in soggetti geneticamente predisposti, possano influenzare la frequenza e severità della malattia. Per esempio la dieta mediterranea e, in particolare, una dieta che prediliga il consumo di pesce, oli vegetali e verdura, sembra avere un ruolo positivo in termini di minore severità della malattia, mentre l’obesità sembra essere un fattore  aggravante l’attività di malattia.

La malattia, a causa dell’infiammazione delle articolazioni, si presenta con dolore, gonfiore, rigidità al movimento e successiva perdita della funzionalità delle articolazioni coinvolte. 

Il dolore, sintomo principale, è spontaneo, continuo, spesso difficile da quantificare, presente a riposo e tende a migliorare con il movimento.

La rigidità articolare è più intensa al risveglio e può durare per ore, se non per l’intera giornata. Questa caratteristica differenzia l’artrite reumatoide da altre patologie articolari degenerative non infiammatorie come l’osteoartrosi, in cui la rigidità tende a svanire dopo pochi minuti.

La perdita della funzionalità può essere causata nella fase iniziale dalla sinovite (infiammazione della membrana sinoviale) e nella fase avanzata dalle deformità articolari e dalle anchilosi.

Le articolazioni comunemente coinvolte in modo bilaterale e simmetrico (caratteristica tipica della malattia) sono le piccole articolazioni delle mani e dei piedi ed i polsi, ma anche le grandi articolazioni di gomiti, spalle, anche, ginocchia e caviglie possono essere coinvolte. L’esordio è estremamente variabile.

Nella maggior parte dei casi è insidioso e graduale (65-70%) ma in alcuni è acuto (10-25%). Ai sintomi articolari si possono associare sintomi sistemici come stanchezza, febbre, perdita di peso, indolenzimento muscolare e rash cutaneo.

Nella maggioranza dei casi (55-70%), la malattia si manifesta in maniera graduale, con comparsa di dolori articolari accompagnati o meno da rigidità mattutina prolungata, cui segue nel giro di settimane o mesi la comparsa di segni di infiammazione articolare. I sintomi di esordio, inoltre, sono simili ai sintomi di esordio di diverse malattie reumatiche.

Per questo, soprattutto nelle fasi iniziali, può essere difficile da diagnosticare. Il sospetto diagnostico va posto ogni volta che una o più articolazioni persistono gonfie e dolenti per più di sei settimane. Gli esami di laboratorio vengono in aiuto per la formulazione di una corretta diagnosi. Circa il 70% dei pazienti con Artrite Reumatoide presenta nel sangue alti livelli del Fattore Reumatoide (FR).

Il marcatore più specifico è la presenza di anticorpi anti-peptidi citrullinati (anti-CCP). Vi sono poi altri esami di laboratorio che, sebbene aspecifici, possono essere alterati in corso di malattia: l’incremento della VES e della Proteina C reattiva (PCR) (suggestivi di un processo infiammatorio in corso), riduzione dell’emoglobina (anemia).

Tra gli esami strumentali la prima indagine da eseguire è la radiologia tradizionale (RX mani e piedi) che però nelle fasi iniziali non è in grado di evidenziare le erosioni, alterazioni più tardive tipiche della malattia.

L’esame da effettuare immediatamente insieme alla radiografia è l’ecografia articolare che dimostrerà il versamento articolare e l’eventuale presenza del panno sinoviale. Altro esame utile ai fini diagnostici in casi selezionati è la risonanza magnetica, capace di dimostrare l’infiammazione articolare e l’eventuale infiammazione dell’osso (edema osseo).

I farmaci attualmente a disposizione per la cura dell’artrite reumatoide hanno migliorato la prognosi della malattia. La terapia, se instaurata precocemente a poco tempo dall’esordio dei primi sintomi, è in grado di modificare la storia naturale della malattia ed evitare che si instaurino danni articolari irreversibili.

È quindi fondamentale, per il buon esito della terapia, che il paziente con sintomi suggestivi di artrite reumatoide (dolore e gonfiore di almeno 3 articolazioni da più di 6 settimane, in particolare a piccole articolazioni di mani e piedi, e rigidità al risveglio superiore a 30 minuti) venga indirizzato tempestivamente allo specialista reumatologo per effettuare diagnosi ed iniziare la terapia quanto più precocemente possibile.

La terapia ha l’obiettivo di:

Al primo scopo servono i farmaci antinfiammatori non steroidei (Fans) e i corticosteroidi.

Al secondo scopo servono farmaci che modificano il decorso della malattia (o DMARD), i cosiddetti farmaci di fondo, distinti in farmaci di fondo tradizionali (in particolare metotrexato, leflunomide, sulfasalazina) e farmaci biotecnologici, ovvero farmaci mirati su specifici bersagli responsabili del processo infiammatorio, che vanno utilizzati dopo il fallimento della terapia con i farmaci tradizionali.

Al terzo scopo servono la riabilitazione articolare-neuromuscolare ed eventualmente la chirurgia ortopedica. 

Consulenza: SIR - Società Italiana di Reumatologia sotto la supervisione della Prof.ssa Elena Bartoloni Bocci